プログラムのお申し込み

株式会社プランBプログラム申込書

参加者について

参加者氏名（漢字）

ローマ字氏名（パスポート表記の英文名）

パスポート

未取得

取得済み（顔写真ページをメールにてお送りください）

国籍

性別

男性

女性

生年月日

年齢（渡航時）

保護者氏名（参加者が未成年の場合は必須）

保護者氏名（ローマ字）

続柄

郵便番号

住所

住所（フリガナ）

メールアドレス

メールアドレス（確認）

自宅電話番号

参加者携帯番号

保護者携帯番号

プログラム概要（詳細は学校申込書等参照）

教育機関名

プログラム名

開始時期

渡航期間

滞在方法

寮

ホームステイ

その他

その他

特記事項（何か追加情報があればお書きください）

お申込合意確認

文末の株式会社プランB約款、重要事項説明書及びプログラム提供元教育機関の規約を確認し合意した上で上記プログラムに申し込みます

プライバシーポリシーが適用されます。

メモ: * は入力必須項目です

約款.pdf

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重要事項説明書.pdf

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